Утверждено
приказом комитета
по строительству
Ленинградской области
от ____________ №____
(Приложение 7)
                                                                      _____________________________________________
                                                                      (главе администрации муниципального образования)
                                                                      _____________________________________________
                                                                      от ___________________________________________
                                                                      _____________________________________________                                                                                         
                                                                      (фамилия, имя, отчество)
                                                                      ИНН _________________________________________
                                                                      проживающего по адресу: _______________________
                                                                      (индекс и адрес места регистрации на территории
                                                                      Ленинградской области)
                                                                      _____________________________________________
                                                                      дата и место рождения _________________________
                                                                      _____________________________________________
                                                                      телефон ______________________________________

                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
(заявление подается не позднее 1 февраля текущего года на текущий год с приложением комплекта документов)

Прошу включить меня, _________________________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________, выдан  _____________________________________________________________________
                  (серия, номер)                          (наименование органа,
______________________________________________________________________________________________________
                      выдавшего паспорт, дата выдачи)
в состав граждан, изъявивших желание получить дополнительную социальную выплату в случае рождения (усыновления) детей на погашение части расходов по строительству (приобретению) жилья в планируемом ______________ году
в рамках реализации Государственной программы Ленинградской области «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области».
1.Поучил(а) свидетельство о предоставлении социальной выплаты на строительство (приобретение) жилья на сельских территориях от ____________________ года № ______________________ и улучшил(а) жилищные условия с использованием средств социальной выплаты, предоставленной моей семье, в размере _____________________________.руб. в _____________году в рамках реализации ______________________________ 
                                                                                                 (указать номер, соответствующий выбранной программе)
1.Государственная программа «Комплексное развитие сельских территорий» - 1
2.Государственная программа Ленинградской области «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области» - 2
3.Ведомственная целевая программа «Устойчивое развитие сельских территорий» - 3
4.Подпрограмма «Устойчивое развитие сельских территорий Ленинградской области» - 4

2.Являюсь работником _______, исполняю условия трехстороннего соглашения, заключенного с __________________
        (указать номер, соответствующий сфере деятельности)                                          (указать наименование и адрес работодателя)
1.Агропромышленного комплекса (или организации, осуществляющей ветеринарную деятельность для сельскохозяйственных животных) -1
2.Социальной сферы - 2
______________________________________________________________________________________________________

3.Планирую использовать дополнительную социальную выплату на погашение основной суммы долга и уплату процентов по ипотечному кредиту (займу) ________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
                                                        (указать дату, номер договора займа, наименование кредитной организации) 
предоставленному для строительства (приобретения) жилого помещения общей площадью _______________ кв.м., находящегося по адресу: Ленинградская область _____________________________ район ________________________
поселение ____________________________________________________________________________________________ 
                 (указать почтовый адрес жилого помещения, построенного (приобретенного с использованием средств социальной выплаты)

3.Моя семья увеличилась с ______ чел. до ______ чел. в связи с рождением (усыновлением) в ________________ году:
1)____________________________________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
зарегистрирован по адресу: ______________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
зарегистрирован по адресу: ______________________________________________________________________________

С условиями участия в государственной программе «Комплексное развитие сельских территорий» и государственной программы Ленинградской области «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области» ознакомлен(а), обязуюсь их выполнять.
Обязуюсь в течение 5 рабочих дней с даты изменения документа (или получения нового документа), подлежащего представлению с настоящим заявлением, подать в администрацию муниципального образования измененный (новый) документ.
На обработку и хранение персональных данных согласен(на).

«_____» _________________ 20__ года                                      ______________________________________
                                                                                                          (подпись, фамилия, инициалы заявителя)
фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Прилагаю к заявлению следующие документы:
1) ___________________________________________________________________________________________
                 (наименование документа и его реквизиты)
2) ___________________________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________________________________
5) ___________________________________________________________________________________________
6) ___________________________________________________________________________________________
7) ___________________________________________________________________________________________

Отметка о приеме документов (заполняется лицом, принявшим документы)

Дата приема комплекта документов администрацией муниципального образования
«______» ___________________ 20__ года.
_____________________________________________________________________________________________________
(должность ответственного работника)                                                 (подпись)                                  (фамилия, инициалы)