ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к Порядку…
(Форма)

                                                                      _____________________________________________
                                                                      (главе администрации муниципального образования)
                                                                      _____________________________________________
                                                                      от ___________________________________________
                                                                      _____________________________________________                                                                                         
                                                                      (фамилия, имя, отчество)
                                                                      ИНН ________________________________________
                                                                      проживающего по адресу: __________________
                                                                      (адрес места регистрации на территории ЛО)
                                                                      _____________________________________________
                                                                      дата и место рождения ______________________
                                                                      _____________________________________________
                                                                      телефон ____________________________________
эл. почта ____________________________________

                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
(заявление подается не позднее 1 февраля текущего года на текущий год с приложением комплекта документов)

1.Прошу включить меня, ________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________, выдан  ____________________________________________________
                  (серия, номер)                          (наименование органа,
______________________________________________________________________________________________________
                      выдавшего паспорт, дата выдачи)
в список граждан, изъявивших желание получить дополнительную социальную выплату в случае рождения (усыновления) детей на погашение части расходов по строительству (приобретению) жилья в текущем ______________ году
в рамках реализации Государственной программы Ленинградской области «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области».
2.Получил(а) свидетельство о предоставлении социальной выплаты на строительство (приобретение) жилья на сельских территориях от ____________ года № ______________________ и улучшил(а) жилищные условия с использованием средств социальной выплаты в размере _____________________________ руб. в _____________году в рамках реализации _____________________________________________________________________________________ 
                   (указать номер, соответствующий мероприятию (областному или федеральному)
1 - Федеральное мероприятие в рамках ГП РФ «Комплексное развитие сельских территорий» 
2 - Областное мероприятие в рамках ГП ЛО «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области»

3.Являюсь работником _______, исполняю условия трехстороннего соглашения, заключенного с 
(указать номер, соответствующий сфере деятельности)                                          
____________________________________________________________________________________
        (указать наименование и адрес работодателя)
1 - Агропромышленный комплекс (в т.ч. организации, осуществляющие ветеринарную деятельность для сельскохозяйственных животных) 
2 - Социальная сфера
3 - Лесное хозяйство
______________________________________________________________________________________________________

4.Планирую использовать дополнительную социальную выплату на погашение основной суммы долга и уплату процентов по ипотечному кредиту (займу) _________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
                                                        (указать дату, номер договора займа, наименование кредитной организации) 
предоставленному для строительства (приобретения) жилого помещения общей площадью _____________ кв.м., находящегося по адресу: Ленинградская область ________________________ _____________________________________________________________________________________ 
(указать почтовый адрес жилого помещения, построенного (приобретенного) с использованием средств социальной выплаты)

5.Моя семья увеличилась с ______ чел. до ______ чел. в связи с рождением (усыновлением) в ________________ году:
1)___________________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________________________

С условиями участия в мероприятии Государственной программы Ленинградской области «Комплексное развитие сельских территорий Ленинградской области» ознакомлен(а), обязуюсь их выполнять.
Обязуюсь в течение 5 рабочих дней с даты изменения документа (или получения нового документа), подлежащего представлению с настоящим заявлением, подать в администрацию муниципального образования измененный (новый) документ.
На обработку и хранение персональных данных я и члены моей семьи согласны.

«_____» _____________ 20__               __________________________________________________________________                                                                 

                                                                                        (подпись, фамилия, инициалы заявителя)
фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Прилагаю к заявлению следующие документы:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Отметка о приеме документов (заполняется лицом, принявшим документы)

Дата приема комплекта документов администрацией муниципального образования
«______» ___________________ 20__ года.
_____________________________________________________________________________________________________
(должность ответственного работника)                             (подпись)                     (фамилия, инициалы)